中医证候标准化评估问卷

患者基本信息

1. 患者面色为

2. 患者形体为

3. 患者神态为

4. 患者黏膜或皮肤是否存在如下情况

5. 患者肌表有无包块

6. 患者肌表包块是否存在下列情况

7. 患者有无咳嗽症状及具体异常

8. 患者有无出血

9. 患者有无发热

10. 患者有无汗液异常

11. 患者自我评价疼痛情况

症状 无 很少（轻微） 有时（有些） 经常（相当） 总是（非常）
疼痛隐隐
刺痛、放射痛
胀痛、痛无定处
喜温喜按、遇热痛减

12. 患者自我评价周身不适

症状 无 很少（轻微） 有时（有些） 经常（相当） 总是（非常）
容易感冒
头晕目眩
耳鸣耳聋
牙痛咽痛
头重身肿
心悸怔忡
胸腹痞胀
两胁不适
腰膝酸软
肢体麻木
肢体拘挛

13. 患者自我评价睡眠情况

症状 无 很少（轻微） 有时（有些） 经常（相当） 总是（非常）
多梦
入睡困难
寐浅易醒

14. 患者自我评价口味饮水情况

症状 无 很少（轻微） 有时（有些） 经常（相当） 总是（非常）
口中苦涩
口中黏腻
咽干多饮
渴不欲饮
口臭反酸
呃逆纳呆

15. 患者自我评价二便情况

症状 无 很少（轻微） 有时（有些） 经常（相当） 总是（非常）
小便清长，白亮如泉
小便短赤，时有热感
夜尿频繁，滴沥难尽
大便干硬，结块难排
大便稀溏，食凉尤甚
大便黏滞，里急后重

16. 舌色为

17. 舌体大小为

18. 舌体是否有裂纹？

19. 是否有舌体瘀点瘀斑、舌下脉络怒张或紫色血络？

20. 舌苔量为

21. 苔色为

22. 苔质干湿

23. 舌苔是否有剥脱？

24. 患者脉位

25. 患者脉频

26. 患者脉力